INTRODUCCIÓN
DISFUNCIÓN ERÉCTIL:
- Es la incapacidad del varón para iniciar o mantener la erección necesaria para una relación sexual satisfactoria, siendo un problema clínico de enorme impacto negativo.
- Su etiología puede ser psicológica, orgánica o mixta. Las principales causas orgánicas son: locales (cavernosas), neurológicas, hormonales y vasculares, siendo éstas últimas las más frecuentes.
ECOGRAFÍA DOPPLER DE PENE:
- Es la técnica de imagen de elección para valorar la patología peneana.
- Permite valorar la anatomía vascular, las variaciones dinámicas del flujo sanguíneo, medir la velocidad arterial e inferir la idoneidad del drenaje venoso.
- Las ventajas que ofrece son su disponibilidad, facilidad de realización, versatilidad, es una técnica mínimamente invasiva, de bajo coste en relación con otras técnicas de imagen y con buena aceptación por parte del paciente, ademas la posibilidad de inyectar medicacion en los cuerpos cavernosos para evaluacion dinamica
Existen otras tecnicas interesantes para l;a evaluacion de la vasculatura peneana como la arteriografia pero esta dispone de equipos especiales, es invasiva.
ANATOMIA Y FISIOLOGÍA
ANATOMÍA
El pene está formado por tres cuerpos eréctiles:
- dos cuerpos cavernosos: de localización dorsolateral, presentan una baja ecogenicidad y están separados por un tabique hiperecogénico con múltiples fenestraciones que permiten la comunicación entre los sinusoides de ambos cuerpos cavernosos;
- un cuerpo esponjoso: atravesado por la uretra, de localización ventral y de ecogenicidad mayor que los cuerpos cavernosos.
La TÚNICA ALBUGÍNEA es una capa de fascia resistente y no distensible que rodea los cuerpos cavernosos En ecografía aparece muy hiperecogénica.
La FASCIA DE BUCK rodea los dos cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso, localizada externa a la túnica albugínea, que no es posoble ver en estudios por imagenes sonograficas
Las arterias, venas y nervios dorsales se diponen entre la túnica albugínea y la fascia de Buck.
ANATOMÍA VASCULAR
La irrigación arterial del pene depende generalmente de la arteria pudenda interna, ésta se divide en tres ramas: la arteria perineal superficial, la arteria uretral (irriga la porción esponjosa) y la arteria bulbar (irriga la porción proximal del cuerpo del pene y es responsable del relleno parenquimatoso bulbar en la fase arterial precoz de la angiografía).
A continuación la arteria pudenda se continúa como arteria común del pene que, a su vez, se divide en arteria del pene derecha y arteria del pene izquierda, cada una de las cuales se subdivide en dos arterias terminales:
- la arteria dorsal: irriga piel, tejido celular subcutáneo y glande;
- la arteria cavernosa: se localiza en posición paramediana en el interior del cuerpo cavernoso ipsilateral; tras perforar la albugínea da lugar a las ramas helicinas que irrigan los sinusoides de los cuerpos cavernosos.
Se han descrito numerosas variantes en la irrigación arterial: duplicación de arterias cavernosas; comunicaciones entre las arterias cavenosa, dorsal y esponjosa; comunicación cruzada entre arterias cavernosas derecha e izquierda; y comunicaciones laterales entre arterias uretrales.
Los espacios sinusoidales de los cuerpos cavernosos drenan hacia la vena dorsal profunda a través de lasvenas emisarias que atraviesan la albugínea, bien directa o indirectamente a través de las venas circunflejas. Esta vía de drenaje depende del sistema ilíaco interno. La porción distal de los cuerpos cavernosos, la piel y el glande drenan a la vena dorsal superficial que depende del sistema iíaco externo.
FISIOLOGÍA ERÉCTIL
En estado flácido los sinusoides cavernosos se encuentran colapsados y las vénulas cavernosas abiertas, las venas emisarias drenan los espacios sinusoidales y la sangre circula hacia las venas dorsales. En esta fase existe una elevada resistencia al flujo sanguíneo hacia el pene. Tras el estímulo de la erección, mediante un fenómeno neuroquímico complejo, se produce la relajación de las paredes de las arteriolas y los espacios sinusoidales, y un aumento del aporte sanguíneo arterial cavernoso. Esto provoca una compresión de las venas cavernosas entre la túnica albugínea y los sinusoides dilatados. El correcto funcionamiento de este mecanismo venooclusivo es el responsable de una correcta respuesta eréctil.
ESTUDIOS DE LA DISFUNCION PENEANA SE REALIZA:
Se emplea un transductor lineal de altas frecuencias. El estudio se realiza en un ambiente lo más cómodo posible para el paciente.
Se coloca al paciente en decúbito supino y se realiza un barrido ecográfico sobre la pared ventral del pene, también se estudian las paredes dorsal y laterales si es preciso, y se obtienen imágenes en planoslongitudinales y transversales.
Se estudia la arteria cavernosa a nivel de la raíz del pene ya que en esta localización de obtiene un ángulo óptimo para el estudio Doppler (60º o menos), permitiendo obtener medidas precisas y reproducibles. La compresión con el transductor debe ser mínima para evitar errores de medición de las velocidades de flujo.
Se valoran los siguientes parámetros:
- grado de tumescencia peneana. Se clasifica en 5 grados (I: no se observa ninguna respuesta, II: leve tumescencia, III: tumescencia sin rigidez, IV: respuesta casi completa, V: erección completa).
- análisis de la curva de flujo de la arteria cavernosa con atención a las velocidades pico sistólica (VPS) y diastólica (VD) y a los cambios de la curva espectral en el período post-inyección.
Es importante comenzar el estudio ecográfico precozmente tras la inyección intracavernosa ya que la VPS se puede alcanzar antes de los 5 minutos.
Se obtienen las curvas espectrales cada 5-10 minutos hasta alcanzar la VPS y la mínima VD.
Se realiza un barrido de los vasos en toda su longitud para descartar estenosis distales u otras anomalías en el flujo vascular.
ANATOMIA Y FISIOLOGÍA
ANATOMÍA
El pene está formado por tres cuerpos eréctiles:
- dos cuerpos cavernosos: de localización dorsolateral, presentan una baja ecogenicidad y están separados por un tabique hiperecogénico con múltiples fenestraciones que permiten la comunicación entre los sinusoides de ambos cuerpos cavernosos;
- un cuerpo esponjoso: atravesado por la uretra, de localización ventral y de ecogenicidad mayor que los cuerpos cavernosos.
La TÚNICA ALBUGÍNEA es una capa de fascia resistente y no distensible que rodea los cuerpos cavernosos En ecografía aparece muy hiperecogénica.
La FASCIA DE BUCK rodea los dos cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso, localizada externa a la túnica albugínea, que no es posoble ver en estudios por imagenes sonograficas
Las arterias, venas y nervios dorsales se diponen entre la túnica albugínea y la fascia de Buck.
ANATOMÍA VASCULAR
La irrigación arterial del pene depende generalmente de la arteria pudenda interna, ésta se divide en tres ramas: la arteria perineal superficial, la arteria uretral (irriga la porción esponjosa) y la arteria bulbar (irriga la porción proximal del cuerpo del pene y es responsable del relleno parenquimatoso bulbar en la fase arterial precoz de la angiografía).
A continuación la arteria pudenda se continúa como arteria común del pene que, a su vez, se divide en arteria del pene derecha y arteria del pene izquierda, cada una de las cuales se subdivide en dos arterias terminales:
- la arteria dorsal: irriga piel, tejido celular subcutáneo y glande;
- la arteria cavernosa: se localiza en posición paramediana en el interior del cuerpo cavernoso ipsilateral; tras perforar la albugínea da lugar a las ramas helicinas que irrigan los sinusoides de los cuerpos cavernosos.
Se han descrito numerosas variantes en la irrigación arterial: duplicación de arterias cavernosas; comunicaciones entre las arterias cavenosa, dorsal y esponjosa; comunicación cruzada entre arterias cavernosas derecha e izquierda; y comunicaciones laterales entre arterias uretrales.
Los espacios sinusoidales de los cuerpos cavernosos drenan hacia la vena dorsal profunda a través de lasvenas emisarias que atraviesan la albugínea, bien directa o indirectamente a través de las venas circunflejas. Esta vía de drenaje depende del sistema ilíaco interno. La porción distal de los cuerpos cavernosos, la piel y el glande drenan a la vena dorsal superficial que depende del sistema iíaco externo.
FISIOLOGÍA ERÉCTIL
En estado flácido los sinusoides cavernosos se encuentran colapsados y las vénulas cavernosas abiertas, las venas emisarias drenan los espacios sinusoidales y la sangre circula hacia las venas dorsales. En esta fase existe una elevada resistencia al flujo sanguíneo hacia el pene. Tras el estímulo de la erección, mediante un fenómeno neuroquímico complejo, se produce la relajación de las paredes de las arteriolas y los espacios sinusoidales, y un aumento del aporte sanguíneo arterial cavernoso. Esto provoca una compresión de las venas cavernosas entre la túnica albugínea y los sinusoides dilatados. El correcto funcionamiento de este mecanismo venooclusivo es el responsable de una correcta respuesta eréctil.
ESTUDIOS DE LA DISFUNCION PENEANA SE REALIZA:
Se emplea un transductor lineal de altas frecuencias. El estudio se realiza en un ambiente lo más cómodo posible para el paciente.
Se coloca al paciente en decúbito supino y se realiza un barrido ecográfico sobre la pared ventral del pene, también se estudian las paredes dorsal y laterales si es preciso, y se obtienen imágenes en planoslongitudinales y transversales.
Se estudia la arteria cavernosa a nivel de la raíz del pene ya que en esta localización de obtiene un ángulo óptimo para el estudio Doppler (60º o menos), permitiendo obtener medidas precisas y reproducibles. La compresión con el transductor debe ser mínima para evitar errores de medición de las velocidades de flujo.
Se valoran los siguientes parámetros:
- grado de tumescencia peneana. Se clasifica en 5 grados (I: no se observa ninguna respuesta, II: leve tumescencia, III: tumescencia sin rigidez, IV: respuesta casi completa, V: erección completa).
- análisis de la curva de flujo de la arteria cavernosa con atención a las velocidades pico sistólica (VPS) y diastólica (VD) y a los cambios de la curva espectral en el período post-inyección.
Es importante comenzar el estudio ecográfico precozmente tras la inyección intracavernosa ya que la VPS se puede alcanzar antes de los 5 minutos.
Se obtienen las curvas espectrales cada 5-10 minutos hasta alcanzar la VPS y la mínima VD.
Se realiza un barrido de los vasos en toda su longitud para descartar estenosis distales u otras anomalías en el flujo vascular.
HALLAZGOS NORMALES
En una situación basal, las arterias cavernosas presentan un flujo monofásico con diástole mínima debido al colapso de los sinusoides.
Tras la inyección intracavernosa de la prostaglandina E1, se produce una relajación del músculo liso de las paredes arteriales con disminución de las resistencias vasculares, lo que provoca un aumento de las velocidades de flujo sistólicas y diastólicas.
A continucación, el aumento de la presión intracavernosa hace que aparezca una muesca dícrota en la diástole , el flujo diastólico disminuye y la curva sistólica se estrecha
En una siguiente fase la VD desaparece e incluso se invierte y la curva sistólica se hace muy estrecha.
Finalmente, disminuye el flujo sistólico, incluso puede haber un cese transitorio de los flujos sistólico y diastólico.
No existe un consenso en cuanto a las velocidades sistólicas y diastólicas normales. En general se consideran patológicas una VPS < 25 cm/seg y una velocidad diastólica > 5-7cm/seg.
PATOLOGÍA
INSUFICIENCIA ARTERIAL:
- Disminución de la VPS: < 25 cm/seg o asimetría de flujo (> 10 cm/seg) en las VPS de las arterias cavernosas
- La velocidad diastólica puede estar aumentada debido al fallo en el mecanismo venooclusivo de causa arterial.
INCOMPETENCIA VENOSA:
- Persistencia del flujo diastólico y velocidades telediastólicas elevadas (> 5 cm/seg).
El diagnóstico de incompetencia venosa sólo se puede realizar con VPS>25 cm/seg.
- Falsos positivos: la ansiedad durante la exploración aumenta el estímulo simpático provocando una relajación inadecuada del músculo liso sinusoidal y secundariamente un fallo del mecanismo venooclusivo.
Es importante un estudio oportuno frente a cualquier síntoma de impotencia ya que la mayorias de los pacientes viene arrastrando el problema por mas de 3 años anteriores y una buena amnesis asi como estudio de investigacion oportuno nos permite determinar las causas de las mismas.
